愛．自．由

一個37歲男子因倦怠、頭暈、四肢無力、冰冷就醫。醫生診斷是感冒，但沒有幫他量體溫、血壓、脈搏，就直接替他打一劑抗生素，第2天病人因心肺衰竭而死。事後發現病人得的是心肌炎，不是感冒。

雖然國內目前沒有正式大型的研究與官方統計，但台大衛生政策與管理研究所碩士班學生何曉琪，在碩士論文中利用美國IOM的研究結果所套用的公式，推算在台灣因醫療傷害所導致的死亡件數。

以民國86年215萬多（2,151,792）人次的急性病床服務量為母數，她推估出當年可能有2,911人，至多有6,281人死於醫療錯誤；如以澳洲不同的定義來推估，死亡人數更高達8,927人。

這樣的數字代表什麼意義？

如以最低的推估值2,911人來看，已達當年10大死因的第9位，超過因高血壓疾病及自殺死亡的人數。令人擔憂的是，這個隱形殺手，可能不只是第9大。

「一年有5千～1萬人，因誤醫誤診而死，這可能是合理的估算，」曾任陽明大學醫學系副主任的衛生署企劃處處長郭旭崧認為。至於受到傷害、但未死亡的人，「可能就更多了！」他說。

走進醫院，期待醫療人員能治好你的病，沒想到病沒治好，還可能使病情更加重甚至賠上性命，你能想像得到嗎？

長庚大學醫務管理系助理教授楊秀儀指出，《犯錯是人性》報告揭露了醫界長久以來心照不宣的現象──醫療如此不安全。這樣的消息，「對我們來說很驚訝，但對醫生來說，可能天天在醫院看到有人犯錯。」

為何救人的醫療，變成危機處處？

白色天使或黑色死神

首先，運用很多先進技術、儀器的醫療，並非那麼科學。醫學本身不是絕對的。

「醫療行為有一個特點，就是『不確定性』，」郭旭崧指出。當醫生已盡了全力、按照規定來做，病人還是可能出現負面的結果，與其他病人的結果不同。尤其很多治療本來就有風險，程度因人而易。更遑論醫療人員因疏忽、過失，而把病人推向死神的懷抱。

美國「醫學研究機構」的報告中即發現，在醫療傷害中，有一半以上（58％）的比例，肇因於醫生可避免的錯誤，其他42％的傷害，才是不可避免的，如一定比例的併發症、感染等。

事實上，醫療過程中幾乎每個環節都有人為操作。有人為介入，錯誤就等著發生。

從你走入醫院掛號，不知該掛哪一科，便可能延誤治療；兩、三分鐘的看診時間，醫生對你的診斷是否正確？診斷對了，給藥是否正確？你是否拿對自己的藥，並按時吃藥、吃對劑量？要做檢查，檢驗人員有沒有把你的資料與別的病人的資料弄混？進開刀房，醫護人員知道你要開哪個部位，不會要開左腳，卻鋸到右腳？……

隨著醫療組織愈趨大型化，分工愈細，一個病人會接觸到的醫療人員愈多，發生錯誤的機率也因此提高，尤其當醫生與病人間無法良好溝通時。

美國「健康照護研究與品質機構」（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）最近一項研究便發現，醫生普遍未盡力協助病人在被充分告知下才做決定。

工作環境特殊

另外，醫療環境的某些工作特點，也是錯誤難免發生的助因。例如，經常超時工作，壓力大。

在大醫院的門診，一個醫生動輒得看五、六十人，有的醫生甚至得看上百人，「怎麼不會有錯誤？有時是『運氣』才沒出錯！」一位知名的內科教授坦言。

在通常醫療錯誤發生率較高的外科系統，超時工作卻往往是常態。

「醫院不是工廠的生產線，不是加班就可以的，」有十幾年資歷的林口長庚醫院外傷科醫師葉文凌說。

年輕的住院醫師可能前一晚得值班，徹夜不眠，隔天一早急忙進開刀房幫忙。體力透支下，不小心打個瞌睡，手中拿的鉗子一不小心就掉進病人身體，造成不必要的傷亡，這樣的事情時有所聞。

以護理人力而言，負責午夜到清晨的大夜班護理人員，可能只有兩、三人，卻得照顧二、三十床病人，但國內很多戴呼吸器的病人住在一般病房，需更仔細的照護，卻不一定可得。而各醫院特別是小醫院，常找不到合格的護士。在願意做的人少的情況下，「往往無法要求品質，」在醫學中心任職的一位主治醫師觀察。

醫院交班制度不周全，也為醫療投下一顆隨時會引爆的炸彈。

三、四年前曾到美國受訓，台北榮總心臟內科醫師江晨恩指出，美國醫院對假日前的交班「鉅細靡遺」，星期五晚上交接班的主治醫師們會一一到病人床邊，交代每個病人的情況；如是值班醫師，半夜病人有狀況，也得從家裡趕來。

反觀台灣，主治醫師的責任沒被確實強調。有些主治醫師離開醫院後，就把呼叫器關掉，病人有什麼問題，醫院還不一定找得到他。甚至有的醫院值班表，沒列出主治醫師的呼叫器號碼，住院病人一旦發生狀況，底下的實習醫師、住院醫師可能慌亂成一團，不知該如何處理。

藥物方面也常出錯。因藥品種類眾多，有些藥物的名稱類似，醫護人員、藥劑師開錯藥、看錯藥，或是給錯病人、給錯劑量、用錯投藥方法，都可能對病人造成難以彌補的傷害。

國內一位大企業家的親家母，到醫院做胃鏡檢查，卻因醫護人員給錯檢查前吞服的藥水，喝下後，當場口吐白沫、不醒人事，變成植物人。

另外，國內缺乏治療準則（guidelines），在健保「多做多拿錢」支付制度變相鼓勵下，醫生鼓勵病人接受一些不需要的檢查、手術，也是隱憂。

不承認錯誤的風氣

求醫過程如同一連串齒輪，需環環相扣，才能運作順暢。只要某個齒輪缺一齒或生鏽脫落，整組齒輪就會運轉不順，甚至讓病人的生命停擺。

但當這組齒輪運作出狀況時，醫療人員卻往往不願向焦急、滿心疑惑的病人、家屬多做說明，往往是醫院、醫生、護士等屬於「醫療那個圈子」的人知道，只有病人、家屬被矇在鼓裡，毫不知情，逼得民眾到醫院抬棺抗議、灑冥紙、丟雞蛋。

「有醫療疏失，除非真的瞞不住，否則能瞞盡量瞞，不會告訴病人、家屬，」一家大醫院的開刀房醫師誠實分析現況。

為什麼不願承認錯誤？

長久以來，救人的醫療人員被視同上帝，不允許犯錯的文化，以及犯錯被視為弱者、無能，是一個很重要的桎梏。

行醫數十年，林口長庚醫院神經內科教授朱迺欣深感病人、家屬對醫生的期望太高，不切實際，要求醫生不能出錯，「他們心目中的好醫生是永遠不出錯的！」問題是，醫生也是人，有可能永遠不出錯嗎？而醫療組織又偏是高度階層化、重視輩份的深深宅門。

「醫院裡缺乏司法制度！」一位中生代的內科醫師評析。

尤其亞洲社會強調輩份文化，不可犯上，年輕醫師剛入醫界，縱使有理想、熱情，但看到一些不合理現象，特別是資深醫師犯錯，也只能摸摸鼻子，沈默不語。

「除非我不想在這個圈子做下去。人在江湖，身不由己，」 一位醫師感嘆。而且，被談論的醫生會覺得「被出賣了」。

一位神經外科醫師更指出，有些前來找他求醫的病人的前一位醫師，沒有幫病人把全部的腫瘤拿掉，可能只處理一小部份，半年後病人不舒服、出現問題，改來找他開刀時，他也只能保持沈默、盡力再治療病人，而不願意指出前一位醫師的錯誤，「這是某種程度的江湖道義，」這位外科醫師無奈地笑稱。

「不說」這種不成文的默契，甚至是「將心比心」的心態──可能自己就是下一個犯錯者。

尤其，與美國不同，台灣的醫療糾紛絕大多數訴諸刑法而非民法，醫護人員需負刑責，被判刑坐牢，也是令醫界避談醫療疏失的一大關鍵。

但當醫界把焦點放在醫療糾紛，其實是見樹不見林，只處理到下游，沒有面對上游的醫療錯誤。

上游的醫療錯誤要先解決

「很多醫院不是談醫療錯誤，而是談如何避免醫療糾紛，」和信治癌中心醫院院長黃達夫感嘆，醫界反果為因，不懂如不談醫療錯誤，糾紛自然愈來愈多。但：「到目前醫界還沒有想到要坐下來，承認醫療錯誤並積極思考如何提供安全的就醫環境，」他再次感嘆。

即使有談到醫療錯誤，醫界也傾向以抓出「犯錯者」的方式，而不以「系統」概念來處理問題，以致不一定能發現癥結點。

「不要把醫療錯誤簡化成『一個人』的問題，以為除去某個人，問題就解決，」長庚大學助理教授楊秀儀提醒。

無奈的是，醫護人員站在第一線面對病家，一有事情發生，首當其衝成為箭靶，即使有時錯誤是因制度設計或醫院流程配合失當而導致的，也往往只能有苦難言。

例如，一家醫學中心的婦產科醫師為產婦接生時，發現剛出生的小嬰兒呼吸有問題，馬上抓起一旁的氧氣筒要給小嬰兒用，卻發現氧氣筒裡沒氧氣，小嬰兒因缺氧受到嚴重傷害。這位醫師雖按正常程序做處置，但因醫院管理有疏失，錯雖不一定在他，卻還是吃上官司。

另外一家醫學中心有個病人住院時，因戴的呼吸器脫落，呼吸衰竭死亡。年輕的住院醫師在科部晨會中報告，他在死亡診斷書上寫明病人「因呼吸器脫落而死」。誠實以告的結果，不但沒有贏得在場醫師讚許，反而換來哄堂大笑，怪他「怎麼可以這樣寫」？而沒有人關心，病人是否真的是因呼吸器脫落而死？如是，醫院又該如何改善對病人的照護？

擁有法律、醫務管理等學識背景的楊秀儀，常利用受邀到各大醫院演講的機會，談「醫療錯誤」。

她發現，許多醫生覺得這個主題很有趣，並沒有反彈，但提到要自律自省：「台灣醫界對醫療錯誤的態度是漠然、事不關己（indifference），」楊秀儀語氣擔憂：「台灣醫界反映出來的是反應緩慢（slow）。我們在醫療專業科技上一直很先進，但在病人權利、病患安全上就很慢，這點令人無法接受。」

醫界要向前行

尤其，建立安全的醫療環境，醫界應責無旁貸。

林口長庚醫院院長陳昱瑞比喻，醫院裡的全體醫療人員，如同飛機上的全體機員，需要團隊合作。病人就像乘客，搭機時把性命交給機員，能安全到達，「這是個醫療品質，我們應該做到，」他強調。

搬來筆記型電腦，陳昱瑞敲敲鍵盤，螢幕上立刻顯現長庚醫院每個月的各項醫療品質監測指標，包括給藥錯誤事件發生率、院內感染發生率、輸血錯誤發生率等。

除了按月分季分析院內的缺失外，林口長庚醫院也與台北榮總、台北馬偕醫院連線，了解其他兩家醫院的品質現況。

「如果他們有比我們好的部份，我們要學，」陳昱瑞解釋為何要連線。

其他醫院也有類似的努力。

接任台大藥劑部主任不到1年，看來年輕、俐落的陳燕蕙，一上任就推動「門診及住院處方藥品鍵入錯誤」，每月分析各科醫生在開藥時，曾犯了哪些錯誤。

經過分析，將資料通報各科醫生後，「有些藥出錯的次數從以前一個月有七、八件，降到現在只有一件，」對分享開藥錯誤資訊的成效，陳燕蕙予以肯定。

而在檢驗部門，有鑑於國內從國家實驗室到各醫院的實驗室、檢驗科，除了未符合國際要求，幾乎沒有標準作業流程外，並缺乏合於標準的任何認證機構，也有人開始著手努力。

曾有個懷孕3個月的孕婦，在一家大醫院做產檢時，檢查出人體絨毛性腺激素過高，婦產科醫師根據報告，認為這位準媽媽不是胚胎發育不完全、懷了葡萄胎，就是長絨毛膜癌，於是替她拿掉懷孕組織。後來拿掉的組織送到病理部做確認，卻發現是個正常的胚胎！原來是檢驗過程中，檢驗人員弄錯了血液分析程序，造成一個無辜的生命被扼殺。

「台灣的實驗室一定要有認證的概念！」三總臨床病理科主任戚偉明急切指出。

身兼台灣臨床實驗室標準委員會理事長，戚偉明近5年來積極推動建立國內的實驗室標準。

他自嘲，現在拜政府大力扶植生物科技產業之賜，實驗室認證的推動工作才得以擺脫最初幾年國內沒多少人搭理的窘境，慢慢獲得一些支持。

雖然醫界看來有對醫療品質做些努力，並非真空，但擔任台北縣、台北市醫事審議委員會委員的楊秀儀評析，台灣醫界目前努力的深度並不夠。

特別是，相較於國外醫界這一、兩年來，不斷開研討會熱熱烈烈討論醫療錯誤，政府也大力介入，積極建立錯誤回報系統、監控系統等，台灣醫界仍不見相關的公開討論，即使在醫院內部的錯誤檢討會，也未必確實執行。

一位知名的腦外科教授坦言，醫院裡雖有開會討論病人的死亡與併發症，藉由經驗分享，讓彼此不要犯同樣的錯誤，立意雖好，但犯錯的醫生會覺得被找麻煩、被揭瘡疤。

「即使是我們關起門來討論，都沒有互信的基礎！」這位外科教授說。所以這類討論常常避重就輕。

衛生機關請拿出魄力

另方面，衛生機關對醫療錯誤議題，也不應置身事外。

衛生署直到今年5月底，才首次公布從民國76～88年歷年來的醫療糾紛案例鑑定結果，希望提醒醫界注意避免重蹈覆轍，因為造成民眾死亡的類似個案一再反覆出現，一位衛生署官員憂心地向外界解釋。

但這樣的努力顯然不夠，衛生機關可以拿出魄力做到更多。

其中一項重點即是建立重要的資訊系統，確實監測醫療品質。

「健保局、衛生署有必要公布一些數字，」陳昱瑞院長認為，要降低醫療錯誤，單靠醫院是不夠的，還必須加上衛生機關，「必須兩方推動，」他強調。

不同於國內衛生署、健保局未監測、公布各醫院的各項手術成功率、死亡率等重要數據，讓民眾就醫憑運氣，美國的健保局在1986年公布各大醫院的住院（in hospital）死亡率。紐約州衛生局也公布州內各醫院的心臟手術成功率，提供民眾參考。

自從紐約這麼做之後，原本醫術醫德較差，或常犯錯的醫生紛紛關門大吉，紐約反而成為國際間知名的心臟手術重鎮，各國病人風聞而至。

陳昱瑞認為，特別是健保局是付錢單位，有人力、健保資料以及某種程度的公信力，可以鼓勵醫療院所來改善醫療疏失。

衛生署企劃處處長郭旭崧也指出，建立資訊系統確實必要。尤其，提供的資訊雖然可能不是那麼完美，但「不提供資訊所造成的後果更糟，」因為病人求醫時「只能瞎猜、拜大廟，往大醫院跑。」郭旭崧說。

是陽明醫學院第一屆畢業生，且曾任教陽明大學，他有機會常聽一些醫生朋友提起「某某大牌醫生又捅了樓子」，對民眾因缺乏資訊誤投醫，心中十分感嘆。

「醫療資訊一片黑暗，應該要在醫界點一盞燈，」郭旭崧強調。

建立鼓勵承認錯誤的環境

不過，當要求醫界面對錯誤、承認錯誤時，社會也該適時提供一個鼓勵承認錯誤的環境。

「社會上要有一種機制，提供管道，鼓勵醫界願意討論醫療錯誤、疏失，否則是無解，」台大醫院麻醉科醫師王明鉅指出。

例如，處理醫療糾紛時，仿國外做法，以民事賠償為主，不以刑法為訴求。

「處罰誠實者，誰會願意當誠實者？」陳昱瑞院長分析，任何人要承認錯誤是件難事，大家應該欣賞、鼓勵人承認錯誤。不處罰誠實者，不是鼓勵犯錯，而是鼓勵犯錯的人把錯誤說出來，讓問題能更顯現。

另方面，民眾也需以理性的態度，了解醫學的極限與風險。特別是當整個社會普遍缺乏認錯的文化時。

「今天我們要醫生承認錯誤，我們也要基於犯錯是人性的想法，做好『原諒』的準備，」楊秀儀提醒，民眾要讓醫界不會害怕承認錯誤，「然後整個社會來研究為什麼有錯，才會有改進的空間。」

改進的可能，是為了讓醫界、民眾都能有個更好的醫療環境。

「為病人提供安全的環境，要變成一個機構的文化，」和信治癌中心醫院院長黃達夫指出，錯誤可以被原諒，「但永遠不該被忘記！」醫界應該記取教訓，不再重蹈覆轍。

當其他危險行業如航太、核能等，紛紛提出科學方式，做風險管理、降低錯誤時，處理人命的醫學，是否也該放棄高高在上的「白色巨塔」形象，用科學化、管理化的態度，來面對醫療錯誤問題？

犯錯固然是人性，不過台灣醫界更應該好好深思：在可理解的範圍內，有沒有犯太多錯？有沒有管理改進？

==Reference==
2007.5.17    康健35期